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现代社会中的医学:行善的高贵力量,神奇的科技,还是失控的怪兽?
#医学

在这个史上医学最发达、人均寿命最长的时代,大众对医疗的不满却也仿佛到了顶峰。无论中外,提起“看病难”,大家都有一肚子苦水要吐:等待时间太长,医生给的时间太少、费用太高……而另一方面,每个国家的医生也同样有诸多不满。 人们已经习惯了人满为患的医疗中心、精密的仪器、有些“冷漠”的医生、工业流水线般的诊疗过程,可能忘了仅仅在一百多年前,医学还并不是这个样子,而以后,它的面貌也必将不同。 (下文节选自果壳阅读《极简医学史》“医学与现代社会”一章)

王道还/译)过去,西方医学在大部分时间里,都是规模很小的事业,以病人与医者的面对面接触为基础。有的医者是业余的,有的是职业的;有正规医师,也有江湖郎中。医者大多自行开业,医病之间是自愿、自费、私密的交易。其他的医疗安排,例如义诊、神庙,都有浓厚的人味儿。

这幅油画展示的是古希腊时期,一名生病的孩子被送到阿斯克勒庇俄斯神庙。图片来源:johnwilliamwaterhouse.com

俱往矣。 现代健康照护已经转变成规模巨大的服务业,无论国营私营都一样。在许多国家里,它的产值占国民生产总值的比例比其他部门都高,例如在美国,它占了15%,真让人难以想象。批评者认为现代医疗已经成为失控的怪兽,至少可以说,驱动医疗体制膨胀的主要力量,不是顾客(病人)的需求,而是营利与职业权力。几百万人宣称,现代医疗丧失了“人味儿”,而“人味儿”是医疗过程中极为重要的因素,他们因而丧失了对西方医学的信心。

科学带来扩张

西方医学从个体户转变成集体营利企业,部分动力来自基础与临床研究的巨大成就,以及药学与外科医学革命。1872年,以描述“亨廷顿舞蹈病”而名留医史的亨廷顿医师(George Huntington),不过是个寂寂无名的美国乡间医师,他的医师道具全塞在挂在马鞍一侧的工具包里。可是,亨廷顿医师那一代人,已经拥有空前的机会,例如日耳曼细菌学大师科赫(Robert Koch),年纪比他大六岁,也是从乡间医师起家,最后却能掌控好几家宏伟宽敞的研究机构。从那时起,医学开始无情地扩张:资本流入、阶层化、商品化,以及经济规模与分工,都是扩张的不同方面。现在,一般人接触的医学,要是缺了研究中心与高科技教学医院,会变成什么,我们根本难以想象。医学已经获得极高的发展动力。

乔治•亨廷顿(1850—1916,左)和罗伯特•科赫(1843—1910)所处的时代,正是医学大变革的时期。图片来源:wikimedia.org

过去,医师主控医学;现在,医学分工越来越精细、复杂,即使医师的地位仍然很高,他们扮演的角色却像一架机器中的齿轮。在美国,到了20世纪末,健康照护行业共有450万名工作人员,占全国劳力的5%,可是其中只有1/17是执业医师。在现代医学企业中,雇员中也许有九成从不直接治疗病人。而两百年前,医院里根本没有管理人员或其他非医疗人员。 过去,医师治疗病人,无论男女老少,尽力就是了。可是,在维护公民健康以及公共健康的事务上,医师被要求扮演的角色越来越具有前瞻、预防的性质,而国家、社会也越来越依赖医界的建言进行政策规划。在由政府提供医保的国家,医学向大众宣示的任务,涵盖公私各个场域,包括家庭、办公室、工厂、法庭、学校、城市、军队。医学越科学、有效,大众、各级民意代表、媒体就越指望医学为人类谋福利的潜力,期盼医学是位有求必应的女菩萨。

希波克拉底医学过时了

不过,在20世纪之前,法定的国家医疗项目往往限于独立的问题,例如为预防传染病散布而对病人强制隔离与治疗。到了1900年,每个国家都以法律规定医事人员必须取得执照才能执业,但是没有一个国家采取行动,取缔无照执业者;而赖以确保医疗质量的医疗伦理,大体而言都由医界自律。在工业化国家,公共健康法规主要是为了控制污水、卫生设施、天花而设立的,而健康照护依旧处于拼凑补缀的境地;对有能力购买医疗的消费者来说,医疗仍然是私人交易,就像买家具、雇音乐家教一样 。 进入20世纪后,这一切都要改变,纵然不是齐头并进,也持续不断。大家开始相信,工业经济极端复杂、精密,不论平时、战时,想让它有效运转,民众不仅必须识字、守法,还得健康。 改革者认为,传统的临床医学使医生处于不利地位,而且反映了医界的短视。贵绝恶于未萌;为什么要坐等病人上门?事先预防不是胜于事后治疗吗?医学应主动出击:先发现疾病的肇因,然后再依据统计学、社会学,以及流行病学这个令人振奋的新学科的发现,设计预防方案。在标榜理性、民主、进步的社会里,医界应该发声,扮演领导角色,而不只是追随者。医界应发掘社群中的病理根源,再以有远见的政策、法律、教育根除,而专门的医疗机构与医学手段──筛捡、检验、健康信息、产前检查、婴儿照护──是必要方法。 疾病环境在变化,也助长了医学必须现代化的呼吁。流行病学家发现,现在的流行病不再是霍乱、斑疹伤寒、伤寒等传统类型的疾病,由空气、水,或其他病媒传染。旧的疾病帝国崩溃后,慢性病的地位现在越来越显著。医学必须将注意力转移到过去一直忽略的阵地,那里全是根深蒂固又有全面影响的健康问题:容易生病的婴儿、发育迟缓的儿童、贫血的母亲、得了胃溃疡的职员,受关节炎、背痛、中风、遗传疾病折磨的人,抑郁症患者与其他精神病病人,以及长寿带来的各种老化疾病。 改革分子主张,为了对抗这些痛苦、困境、浪费,医学必须转型,采取积极与系统的策略,对民众进行有计划的监测,除了病人,看来健康、正常的人也不放过,从婴儿到老人的每个年龄层,都要收集遗传病、慢性病与体质状况的资料,分析健康状况与收入、教育程度、阶级、饮食、住房等变量的关系。20世纪的疾病观,不只是把疾病视为生物现象;疾病还是个社会现象,得用统计学、社会学、心理学──以及政治学──的方法分析。以病人与临床医师间的神圣私人契约为核心的希波克拉底医学,许多人认为过时了。 因此,新的健康哲学拥抱医学社会化与社会医学化的愿景,讲究积极进取的策略。细菌学、热带医学、外科革命的成功故事,令改革派对医学与健康照护的潜力信心大增。在备受战争、暴力、阶级冲突、经济萧条蹂躏的世界里,医学不该成为行善的高贵力量吗?何况发展落后的国家已承受了太多苦难。新医学的好处,容易看见;它的限制,后来才浮现。

19世纪,有效的麻醉术和无菌术先后出现,成就了外科医学的革命,而这只是医学诸多进展的缩影。20世纪的医学,已经和希波克拉底时代完全不同了。图片来源:美剧《尼克病院》

国家主导还是市场支配?

几百年来,各种推与拉的机制不断地将医学拖到公共领域中,让它受国家或是市场支配;这个过程很缓慢,也没经过规划。一旦发生了紧急事件,特别是急性传染病与战争,医师总会受到征召。到了19世纪,公共医学出现了新的生长点,特别是工业化造成的贫穷与环境问题。卫生运动应运而生,中央与地方政府都设立了由医师担任的公职。 同时,市场也提供了诱人的机会,吸引了一些医师。19世纪90年代起,美国医界就开始展露巧思与精力,宣传新的医学专业与商业经营模式,为更广大的群众看诊、做检验,开发新的公众资源。医学成为做生意的另一种方式,而生意兴隆得很。美国的医师在城里设立集体诊所,集资购买令病人大开眼界的设备。那些医师雇用秘书、技师,购买X光机,设立化学实验室,以展示现代医学的魅力,吸引病人。到了1929年,美国明尼苏达州罗契斯特市的梅奥诊所已经成为一个巨大的工作团队,医师多达386位,实验室技术人员、护士、其他工作人员合计895名;医院大楼有15层,其中有288间看诊室,21间实验室。

现如今,拥有超过150年历史的梅奥诊所,医师数量达到了3000多名,工作人员则有5万名之多,这里也代表了当今世界最先进的医学力量。图片来源:Glen Stubbe•Gstubbe/startribune.com

在英国,一般开业医师的前途不像美国医师那么让人乐观,因为他们觉得,政客草拟的健康保险与国营医疗方案,忽略了他们的利益。话说1911年,自由党的财政大臣劳合•乔治(David Lloyd George)提出国家健康保险法案。法案主旨是:国家为工人阶级提供健康保险,由雇工、雇主、国家分摊费用;工人到“健保医师”的诊所就医,免费。一开始,开业医师抗拒健康保险:他们才不想成为国家的打杂工呢!到头来,大多数医师都加入健康保险,结果发现他们与国家的新关系既稳固又有赚头。健康保险加深了开业医与医院医师的鸿沟,对英国医界结构产生了长期影响。不过健康保险也促成了持久又让人珍视的医患关系。病人敬重自己的家庭医师,因为家庭医师可靠,令人心里踏实。 两次世界大战之间,先进社会的新型公共医学与健康政策都以照顾一般家庭为目标。至于具体细节,每个国家都不同。20世纪30年代,苏联建立了国营医疗体系,以科学与专业为基础。由国库开销的免费医疗成了人民的权利。苏联的医疗水平,各地不一致,平均而言也不算高,可是这一政策却是个大跃进。德国继续实施俾斯麦建立的制度,就是公办民营的劳保,由互助组织或雇主成立的单位经营,像英国一样。不能享受国家健康保险的中产阶级,可以购买医疗保险。在法国,病人可以自由选择医师与医院,再向国营保险系统报销医疗费用。公立医院缺乏资金,质量差,因此被保险人对私立医院趋之若鹜。 在美国,医疗保险成为永不落幕的政治角力。美国总统罗斯福的“新政”,目的在鼓励消费,刺激经济复苏,从大萧条脱困,颇有引导美国走上国营医保道路的可能。事实上,许多新成立的“新政”机构的确与国民健康有关。大萧条期间,许多人无法负担医疗费用,一度前景看好的商业化医院陷入危机。医院开始兜售健康保险,协助顾客备豫不虞,接着商业公司进入医院保险市场。20世纪30年代初期,“蓝十字”(医院就医保险)与“蓝盾”(医疗保险,包括手术赔付)保单诞生了。医师发现,私营医疗保险比强制性的联邦医疗险更符合他们的利益。结果,健康保险成为规模庞大又赚钱的生意。从1940年到1960年,私营医疗保险的市场爆炸性地成长,保险模式控制了美国私营医疗的运作方式。中产阶级家庭(有时还加上他们的雇主)无论寻求一般医疗或医院医疗,都通过保险公司付费,而开业医师与医院互相竞争客源。

蓝十字与蓝盾(Blue Cross Blue Shield)是美国历史最悠久的专业医疗保险服务机构。

二战后的不同道路

第二次世界大战结束后,英国由于理想主义与乐观精神高涨,导致医疗服务体系重组,是极为独特的例子。政府决定建立一套新的医疗制度,有需要的民众,无论贫富均可免费就医,平时也不用负担保险费。任何人都可以享受这种服务,没有资格限制。真是个高贵的愿景。 1948年,国民健康保险体系(National Health Service,NHS)开始运作。最重要的改变是,医院被收归国有,无论是地方的公办医院还是私立的慈善医院。这个重组行动,涉及1143家民办医院(病床数目超过9万),以及地方的1545家公营医院(合计39万张病床),在西方历史上是空前之举。不过,整个来说,国民健康保险体系并没有使医界发生革命。医院医师与自行开业的医师之间,本来就有鸿沟,新制并没有填平鸿沟:此后,医院的医师拥有医院,而自行开业的医师拥有病人。 于是人人都能享受有水平的医疗服务,这可是史上头一遭。国民健康保险体系效率高、公平、备受好评。这个福利国家的实验相当成功。不过,期望较好的治疗会降低需求,因而减少花费,显然不切实际。此外,惨痛的教训是:到头来,富人与穷人的健康状况依旧显著地不平等;医疗公有化并没有消弭阶级间的健康差异。到了20世纪末,吝于资本投资的长期后果开始显现,不仅危及它的未来,也侵蚀了民众对它的信心。 受英国影响的国家,也开始建立大致相当的公营医疗系统,例如新西兰。后来,加拿大也走向公立医疗制。 1955年,瑞典建立了健康保险体系。西德继续以疾病补助金支付医师,法国仍然通过福利制度补助民众大部分医疗开销。 同时,美国继续走自己的路。付费医疗制度稳固之后,医师与医院竞相供应优质服务:更多检查、更好的检验、最新的治疗手段、各种手术等等。如此一来,费用高涨是意料中事,利润也增加了。 美国在意识形态上支持私营医疗,可是在国民健康事务上,政府负担的比例却越来越高。军事部门、退伍军人管理局(VA)为数百万人提供直接的医疗服务。公共卫生署(PHS)、原住民卫生署(IHS)等联邦机构,也分别提供某种以联邦经费开销的医疗服务。 此外,还有保费比较便宜的“健康维护组织”(HMO),与“蓝十字”之类的私营健康保险互补;保户每月预付定额的钱,就能享受医疗服务。1942年,加州建造巨子凯泽(Henry J. Kaiser)为了解决工人的健康问题,创办“永恒健康保险”,是为“健康维护组织”的滥觞。1945年,这个保险向大众开放,十年后已是为50万民众提供完整医疗服务的医疗网,改名“凯泽-永恒健康保险”(Kaiser-Permanente Health Plan)。到了1990年,“凯泽-永恒”医疗网拥有58个诊所,23个医院,雇用的医师达2500名。 然而,健康两极化的现象日趋扩大。富裕家庭购买完善的医疗保险,挥霍医疗资源,对照穷人、老人的困窘,格外教人刺眼。民主党认为这种不公正是国耻,拿它当竞选议题。1965年,国会通过法案,以联邦经费为老人(年满65岁)与穷人提供医保。联邦医保的开销很快攀升,因为赔付采用通行的逐次计费制,联邦政府被迫采取种种手段,控制开支。 在美国经济中,“健康照护”成为重要的成长部门,除了医事人员、医院团队,以及相关的金融人员、保险业者、律师、公关人员、会计人员,还包括制药、诊断仪器、实验仪器与医疗器材等行业。花费不断上升,健康却没有以同样的比例改善。

医疗花费节节攀升,而民众的健康却没有以同样的比例改善。美国总统奥巴马的医疗新政,医患双方都不买账。以后,医学将如何解决这种矛盾?图片来源:shutterstock

美国是世上最繁荣的国家,整体而言,也是最健康的国家,而花在医疗上的钱却越来越多,殊不可解,因而招致各方责难。保守派抨击联邦医保无异空白支票,注定被消费者与业者滥用。其他人悲叹美国医疗业成本高,缺陷多,又唯利是图。消费者控诉医疗业者在专业与商业两方面都使出垄断手段,因此组成病友团体,维护病人权利。20世纪60年代兴起的反文化运动,大肆攻击科技界的高傲自大,科学医学也是目标。新药闯的大祸,被当作科技失灵与专业失职的证据,例如防止孕妇晨吐的沙利度胺,会使四至六周大的胎儿发生畸形。医疗费用毫无节制地高涨,让人对弱势者的艰困处境看得格外分明。

21世纪,新的篇章?

20世纪最后几十年,西方各国对医疗系统的批评越发猛烈。健康照护的支出合理吗?公平吗?安全吗?大众如何保护自己,不受医界失职侵害?说来真讽刺,现代人的寿命更长,身体也比过去更健康,大众却对现代医疗有那么多不满。许多人对科学医学丧失了信心,有些转向似乎对病人更友善的另类医学。但是,无论在美加,还是已发生危机的欧洲福利国家,批评浪潮并没有导致结构性的改革,只有控制支出的手段、成本与管理会计的策略、追求短期利益的措施,根本毫无章法。1993年,美国总统克林顿就职,誓言改革健康保险系统,结果一事无成。同时,西方国家输送到第三世界的医药,大部分逐渐遭到质疑。尽管天花已在世上绝迹,许多发展中国家仍然饱受疟疾、肺结核、艾滋病的蹂躏,无力招架。 在20世纪里,健康照护成为工业社会运行机制中的一环。后果难以评估。19世纪的统计学家揭露了贫富阶层之间的巨大健康鸿沟,至今依旧,而第一世界与第三世界之间的健康水平差异,明显地扩大了。现代医学的绝活儿是:让个体活下去,活得健康,不觉得痛苦。可是它对整个人类的健康有什么贡献,仍然甚费思量。许多人相信,只要使用公卫、环境卫生、增进营养等手段,就能改善第三世界人民的健康,用不着复杂先进的临床医学方略。 人类平均寿命在20世纪大幅增加,现在大家都认为活到高寿是理所当然的事。可是,改善生活环境与提高生活水平,才是让我们活到高寿的重要因素,临床医学比不上。而且医学应付老化带来的疾病,进展颇为缓慢。基于这些因素,在先进国家,21世纪的医学似乎必然会改变,无论角色与眼界,焦点不再是对抗疾病,而是让人有选择生活形态的余裕,强化身体,进一步延长寿命。那样重新定位之后,医学也许会经历一场伟大的转化,为漫长沧桑的医学史开启新的一章。(编辑:odette)

本文节选自《极简医学史》(罗伊·波特/著,王道还/译,果壳阅读&清华大学出版社2016年4月联合出品)